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江苏类风湿、强直性脊柱炎验案·日记

添加时间:21-01-29 10:20:55 点击数:
桥新城金地自在城 132****2626

  2018年11月12日初诊。

  主诉:双手指、手腕疼痛、肿胀2年+;

  病史:2016年,患者无明显诱因右手指指关节疼痛、肿胀,伴晨僵,双手腕关节、肩关节、双膝关节疼痛。在当地医院确诊为类风湿关节炎,给予美洛昔康片2片/日、羟氯喹2片/日、塞来昔布2片/日、甲泼尼龙片4-6片/日治疗。2018年,患者右手中指、食指关节增粗呈梭形肿胀、轻度变形,半握拳。 因西药用量大而效果不太理想,病情时轻时重,且患者担心长期服用激素带来的副作用,经服用蚂蚁丸痊愈患者介绍,遂来我院就诊。

  体检:病人详细叙述病情,并介绍在当地的治疗过程,我们做出确定诊断;

  西医诊断:类风湿关节炎;

  中医诊断:痹症(肾脾两虚,寒热错杂型);

  治法:中医给予补肾健脾,散寒除湿,滋阴清热,活血通络;

  治疗:我院给予蚂蚁通痹丸、蚂蚁通痹胶囊口服,原服美洛昔康片、羟氯喹、塞来昔布、甲泼尼龙片继续;

  2018年12月23日电话复诊,病情略有减轻,给予蚂蚁通痹丸、蚂蚁通痹胶囊口服继续,减停原服美洛昔康片1片/日、羟氯喹2片/日、塞来昔布1片/日、甲泼尼龙片4~6片/日;

  2019年2月26日三诊,病情稳定,给予蚂蚁通痹丸、蚂蚁通痹胶囊口服继续,减停原服塞来昔布1片/日、甲泼尼龙片2片/日,美洛昔康片、羟氯喹停服;

  2019年4月24日四诊,病情稳定,给予蚂蚁通痹丸、蚂蚁通痹胶囊口服继续,减停原服甲泼尼龙片1.5片/日,美洛昔康片早晚各1片,塞来昔布停服;

  2019年6月26日五诊,原服激素已停服20天+,手足有微红、肿胀现象,给予输注抗生素,蚂蚁通痹丸、蚂蚁通痹胶囊口服,甲氨蝶呤3粒/周、来氟米特1粒/日、美洛昔康0.5~1片/日;

  2019年7月18日,六诊,病情相对稳定,肢体个别部位偶有疼痛,继续服药治疗,早上蚂蚁通痹丸2丸、中午草药、晚上蚂蚁通痹胶囊4粒,甲氨蝶呤3粒/周、来氟米特每晚1片、美洛昔康0.5~1片/日;

  2019年8月24日,七诊,病情平稳,但激素全减困难,改服羟氯喹每日1片;早上蚂蚁通痹丸3丸、中午蚂蚁通痹胶囊5粒、晚上草药;

  2020年3月21日,电话叙病情平稳,激素0.5片/2日,甲氨蝶呤3片/周、来氟米特1片/日、草药1副/3日、早上蚂蚁通痹丸2丸、晚上蚂蚁通痹胶囊4粒继续;

  2020年7月,病情平稳,激素0.5片/4日,甲氨蝶呤3片/周、来氟米特1片/日、草药1副/3日、早上蚂蚁通痹丸2丸、晚上蚂蚁通痹胶囊4粒继续;

  2020年9月,病情平稳,激素0.5片/1周或0.5片/2周,甲氨蝶呤2片/周、来氟米特1片/日、草药1副/3日、早上蚂蚁通痹丸2丸、晚上蚂蚁通痹胶囊4粒继续;

  2020年10月1日,病情恢复良好,激素、草药停服,甲氨蝶呤2片/周、来氟米特1片/日、早上蚂蚁通痹丸2丸继续以巩固疗效;

  2020年1月6日,患者停服激素和中草药后,病情比较平稳,全身各关节功能恢复正常,身体感觉良好,可以正常上下班。

  按语:该患者为肾脾两虚,寒热错杂型类风湿关节炎,由于路途遥远,患者无法来晋面诊,我们给予邮药指导治疗,使病情得到稳定的控制。但长期依赖激素,在停服方面较为困难,我们在蚂蚁系列制剂基础上又根据病症调配中草药(处方略)以补肾健脾、滋阴清热、祛湿通络,配合来氟米特、甲氨蝶呤,中西医结合以祛风散寒、双向调节免疫,经过较长时间坚持用药,最终停服激素及中草药,病情控制、稳定。本例中,我们需了解的是:关于激素,我们的体会是尽量不用。它不应作为首选,激素使用是在万般无奈的情况下才进行,在联合用药、阶段性使用过程中,也需根据病情的好转而逐步予以递减、停服。

  08

  悦*华 女 71岁 江苏宿迁市 133****6529

  2015年3月9日初诊。

  主诉:四肢多关节疼痛30年;

  病史:患者在1982年因急性感

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