05彭*伟 男 29岁 湖南省常德市澧县 183****5151/155****5087
患者于2017年无明显诱因出现腰背部困疼，就诊于湘雅医院，诊断为“强直性脊柱炎?”，给予针灸、按摩治疗。2019年06月，患者颈部僵硬、疼痛，就诊于常德市人民医院，化验B-27为阳性，诊断为“强直性脊柱炎”，给予口服柳氮磺胺嘧啶、美洛昔康片(用法用量不详)、中成药胶囊(名称及用法用量不详)，症状缓解后停药。2019年07月10日经人介绍来我院门诊就诊。
脉象：六脉弦细 舌象：舌质淡，苔薄黄;
辨证分型：肾脾两虚;
中医诊断：寒湿阻督型痹症;
西医诊断：强直性脊柱炎;
诊疗计划：蚂蚁丸+蚂蚁通痹胶囊+中草药+住院治疗;
口服蚂蚁通痹丸、中草药及蚂蚁通痹胶囊等治疗半个月，病情好转。2019年07月26日，为求进一步诊治，患者安顿好家里事宜后来我院住院接受治疗。入院时患者颈部、背部、腰部、髋关节困疼，左膝关节疼痛，腰部活动受限，手臂发麻，晨起口干，晨僵约10分钟。
望闻切诊：神识清楚，表情痛苦，形体适中，语声清晰，气息均匀，无咳嗽，无呕吐，无异常气味，舌质淡，苔薄黄，脉沉细弱;
查体：脊柱活动受限伴压痛及叩击痛，颈部前屈后伸受限，腰部前屈后伸受限，颈部、腰背部叩击痛(++)，双侧“4”字试验阳性，骨盆挤压分离试(+)，直腿抬高试验(+)，验胸扩大于2.5cm，左膝关节疼痛，下蹲不利。
辅助检查：(2019年7月26日)血细胞分析：WBC 7.0×10^9/L，RBC 5.0×10^12/L，HGB 146g/L，PLT 256×10^9/L，中性细胞数4.3×10^9/L，中性细胞比率61.2%。尿液分析、风湿免疫未见异常。
患者主因“腰部困疼2年，加重1月”入院，诊疗计划如下：
1.中医科疾病护理常规，三级护理，普通饮食。
2.积极完善各项检查，查肝功能十项、肾功能三项、空腹血糖、血脂、DR。
3.口服蚂蚁通痹丸，早晚各2丸，以补肾健脾、祛风散寒治疗;给予口服中草药以健脾补肾，舒筋活络治疗，水煎服，日一剂;
4.静滴舒血宁注射液以活血化瘀治疗;静滴环磷酰胺及能量合剂以提高免疫力治疗，静注云克以抗风湿治疗，静注地塞米松注射液以止痛、保护受损关节治疗;
5.给予直流电治疗(双下肢及腰部、颈部、胸部，每日一次，各30分钟)以促进局部血液循环，缓解疼痛;
6.为疏通经络，防止关节变形，给予普通针刺(特定穴位20穴，日一次，每次30分钟);
7.中医调护：
1)、慎起居，注意住宿环境的安静、干燥，床垫不宜过于柔软;
2)、适寒热，密切注意天气变化，适时增减衣物，做好肢体保暖;
3)、勤锻炼，可以适量慢步，路程不宜太远;
住院10天后，患者诉颈背部关节疼痛较前明显减轻，精神、饮食好，二便正常，眠佳。查体：生命体征平稳，心肺无异常，无晨僵，腰部、颈活动受限明显改善，左膝关节肿痛消失，可下蹲，脊柱活动受限伴压痛及叩击痛。患者于08月05日出院，医嘱如下：
1. 院外继续口服药物治疗：中草药二日1剂，水煎服+双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75mg 2次/日口服
2. 避免劳累，适度锻炼腰背部关节，以免畸形，忌食生冷，调畅情志。
3.定期复查，不适随诊。
遵医嘱两个疗程后，脊柱压痛消失，病情基本稳定。
2020年8月8日，电话随访，病情恢复良好，可外出打工。
巍巍衡山险峻，汤汤洞庭浩淼，潇湘锦绣风情，楚界人杰地灵，凤凰古城山水秀美，岳麓
