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山西原平类风湿、强直性脊柱炎医案·日记

添加时间:20-12-20 10:04:49 点击数:
前出现双髋、双膝、双足跟关节疼痛,给予针灸治疗,疼痛缓解,之后又出现双肩、双肘、双手关节疼痛,给予膏药外贴,疼痛时轻时重,口服神经妥乐平片,余未做其他治疗。2014年5月上述症状有所加重,经本地痊愈患者介绍得知山西晋康风湿病医院蚂蚁丸效果不错,故于2014年6月17日来我院就诊。

  化验单:CCP 、ESR 、hCRP均为阴性;MCH 25.4 pg;MCHC 292 g/L;MPV 8.9 fL;

  中医检查:六脉沉细 舌象:舌质淡、苔白腻;

  中医辩证:肾脾两虚,寒湿阻络型痹症;

  西医诊断:类风湿关节炎(未分化型);

  我院给予蚂蚁通痹丸及中草药,口服1个月,病情有所减轻;

  2014年7月21日复查,病情恢复良好,继续服用蚂蚁通痹丸及中草药;

  2020年11月3日随访,叙,服用我院药品后,病情缓解、控制,逐步恢复正常,早已停药。患者称自己身体各方面良好,并对此次回访表示感谢。

  11.李*梅 女 56岁 原平市闫庄镇大白水村 187****3582/186****0263

  患者于2006年始无明显诱因出现双肩关节间断性疼痛,伴双臂上举困难;至2013年冬,上述症状加重,伴双膝关节疼痛,不能下蹲。服来氟米特等西药治疗,效果不明显。故于2014年7月14日来我院就诊。来诊时双肩关节疼痛、双膝关节疼痛,下蹲困难,双足趾风湿结节,服用河南旺来4粒/日、正清风痛宁片。

  过敏史:青霉素、头孢类;

  化验单:CCP 阳性;ESR 38 mm/h;hCRP >6 mg/L;ASO < 200 IU/mL;RF > 80 IU/mL;血清铁5.3 umol/L;MCH 23.8 pg;WBC 15.89×10^9/L;HGB 101 g/L;HCT 32.9 %;MCV 76.9 fL;MCH 23.6 pg;MCHC 307 g/L;PLT 436×10^9/L;PCT 0.40 %;PDW 10.6 %;MPV 9.3 fL;淋巴细胞 2.65×10^9/L;淋巴细胞比率16.7 %;嗜中性粒细胞 12.3×10^9/L;中性细胞比率 77.2 %;

  X线片:双膝关节增生退变;

  中医检查:六脉沉细 舌象:舌质淡、苔黄;

  中医辩证:肾脾两虚,寒湿阻络型痹症;

  西医诊断:类风湿关节炎;

  我院给予蚂蚁通痹丸及中草药,口服;

  2014年8月11日复诊,病情稳定,原服药物减量:河南胶囊2粒/日、正清风痛胶囊2粒/日、双氯芬酸钠1片/日;

  2014年9月22日,病情稳定,腿部伸不直,酸困、痛,走路也不适,原服药物继续减量:河南胶囊1粒/日、正清风痛胶囊2粒/日、双氯芬酸钠;

  2014年10月27日,化验:CCP 阳性;ESR 100 mm/h;hCRP >24 mg/L;ASO <200 IU/mL;RF >40 IU/mL;WBC 12.1×10^9/L;MCH 22.0 pg;RBC 3.7×10^12/L;HGB 81.0 g/L;HCT 26.20 %;MCV 71.2 fL;MCH 22.0 pg;MCHC 309 g/L;PLT 375×10^9/L;PCT 0.311 %;MPV 8.3 fL;淋巴细胞比率16.4 %;中性细胞数 9.3×10^9/L;中性细胞比率 77.1 %;中值细胞数 0.8×10^9/L;甘油三酯 1.82mmol/L;病情有所减轻,原服河南药品已经全部停服;目前双手无法握拳,手肘无法伸直,不能上举,影响梳头、洗脸等(在中午时不受影响),双下肢可微蹲;左肩内侧有8×8cm质软可活动柔软的球囊状物,头部有多个0.5×1.5cm大小结节,不活动;我院调整用药为:早上蚂蚁丸2丸、中午中草药、晚上蚂蚁通痹胶囊3粒。

  2014年11月24日复查,病有好转,脚肿消除幅度较大;睡眠尚好、出汗较多,易感冒;早上蚂蚁丸2丸、中午中草药、晚上蚂蚁通痹胶囊3粒,美洛昔康1.5片/日继续;

  2014年12月22日,化验:CCP >100 IU/mL;ESR 124 mm/h;hCRP >24 mg/L;ASO <200 IU/mL;RF >80 IU/mL;WBC 12.8×10^9/L;MCH 22.0 pg;RBC 3.5×10^12/L;HGB 78.0 g/L;HCT 24.30 %;MCV 69.0 fL;PLT 541×10^9/L;PCT 0.459 %;MPV 8.5 fL;中性细胞数 9.4×10^9/L;中值细胞数 0.8×10^9/L;病情稳定,2~3日痛一次,约3小时,可以忍耐;早上蚂蚁丸2丸、中午中草药、晚上蚂蚁通痹胶囊3粒,美洛昔康1.25片

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